NO. PENDAFTARAN

{ID}

1

JURUSAN YANG DIPILIH

:

{Jurusan Yang di Pilih}

2

JENIS PENDAFTARAN

:

{Jenis Pendaftaran}

3

NAMA LENGKAP

:

{Nama Lengkap}

4

JENIS KELAMIN

:

{Jenis Kelamin}

5

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:

{Tempat Lahir}, {Tanggal Lahir}

6

AGAMA

:

{Agama}

7

ALAMAT

JALAN

:

{Alamat Jalan}

DUKUH

:

{Dusun / Dukuh}

RT

:

{RT}

RW

:

{RW}

KELURAHAN / DESA

:

{Kelurahan / Desa}

KECAMATAN

:

{Kecamatan}

KABUPATEN

:

{Kabupaten}

PRIVINSI

:

{Provinsi}

8

ASAL SEKOLAH

:

{Asal Sekolah}

9

JUMLAH SAUDARA KANDUNG

:

{Jumlah Saudara Kandung}

10

ANAK KE

:

{Anak Ke}

11

NISN

:

{NISN}

10

ASAL SEKOLAH

:

{Asal Sekolah}

11

NAMA ORANG TUA

:

Ayah (Kandung)

:

{Nama Ayah (Kandung)}

Ibu (Kandung)

:

{Nama Ibu (Kandung)}

Wali

:

{Nama Wali}

12

PEKERJAAN ORANG TUA

Ayah (Kandung)

:

{Pekerjaan Ayah}

Ibu (Kandung)

:

{Pekerjaan Ibu}

Wali

:

{Pekerjaan Wali}

15

PRESTASI

:

{Prestasi Akademik 3 Tahun Terahir}