NO. PENDAFTARAN

{ID}

FORMULIR PENDAFTARAN DAN IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK BARU

SMK PGRI BLORA

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

1 JURUSAN YANG DIPILIH : {Jurusan Yang di Pilih}
2 JENIS PENDAFTARAN : {Jenis Pendaftaran}
3 NAMA LENGKAP : {Nama Lengkap}
4 JENIS KELAMIN : {Jenis Kelamin}
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : {Tempat Lahir}, {Tanggal Lahir}
6 AGAMA : {Agama}
7 ALAMAT
JALAN : {Alamat Jalan}
DUKUH : {Dusun / Dukuh}
RT : {RT}
RW : {RW}
KELURAHAN / DESA : {Kelurahan / Desa}
KECAMATAN : {Kecamatan}
KABUPATEN : {Kabupaten}
PRIVINSI : {Provinsi}
8 ASAL SEKOLAH : {Asal Sekolah}
9 JUMLAH SAUDARA KANDUNG : {Jumlah Saudara Kandung}
10 ANAK KE : {Anak Ke}
11 NISN : {NISN}
10 ASAL SEKOLAH : {Asal Sekolah}
11 NAMA ORANG TUA :
Ayah (Kandung) : {Nama Ayah (Kandung)}
Ibu (Kandung) : {Nama Ibu (Kandung)}
Wali : {Nama Wali}
12 PEKERJAAN ORANG TUA
Ayah (Kandung) : {Pekerjaan Ayah}
Ibu (Kandung) : {Pekerjaan Ibu}
Wali : {Pekerjaan Wali}
15 PRESTASI : {Prestasi Akademik 3 Tahun Terahir}

 

 

Petugas

 

                                         )

Blora, …………………………. 2020

Calon Peserta Didik

 

( {Nama Lengkap} )